様式第６号

委任状及び振込口座報告書

　私（当社）は、次に掲げる融資について、
（金融機関所在地）

　　　　　　　　（金融機関名）

　　　　　　　　（取扱店名）

　　　　　　　　（代表者氏名）

を代理人と定め、中小企業緊急災害等対策利子補給金に係る交付申請及び請求に関する一切の行為の権限を委任します。
１	資金の名称		
	融資実行日		
	融資金額		
２	資金の名称		
	融資実行日		
	融資金額		

　また、利子補給金の振込みは下記の口座にお願いします。

【振込先口座】
金融機関名		
支店名		
預金種別		
口座番号		
口座名義		
口座名義（カタカナ）		
（注）口座は、融資を受けた名義と同じ名義のものに限る。

　　　　　年　　月　　日

住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称及び　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印