様式第５号

年　　月　　日　　

戸沢村長　　渡　部　秀　勝　　殿

〔融資機関〕
住　　　所
名　　　称
代表者氏名

利　子　滞　納　報　告　書

下記の融資について、令和　　年12月31日現在において次の期間に係る利子の滞納がある旨報告します。

記

　　資金の名称

　　借受者氏名

　　融資実行日

　　融資金額

　　利子が滞納となっている期間
　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日