様式第４号

利　子　支　払　証　明　書

　　資金の名称

　　借受者氏名

　　融資実行日

　　融資金額

記

　上記の融資について、次の期間に係る利子の滞納がないことを証明します。

　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日

　　　　年　　　月　　　日

〔融資機関〕
住　　　所
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印