別記
様式第１号

年　　月　　日　　

戸沢村長　　渡　部　秀　勝　　殿

〔融資機関（借受者）〕
住　　　　　所
氏名又は名称
及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

戸沢村中小企業緊急災害等対策利子補給金交付申請書

戸沢村中小企業緊急災害等対策利子補給事業について利子補給金　　　　　　円を交付されるよう、戸沢村中小企業緊急災害等対策利子補給金交付要綱第４条の規定により関係書類を添付して申請する。