医療費が高額になったとき
①.高額療養費制度
医療を受けた際に支払った一部負担金の1か月の合計額が「1か月ごとの限度額」を超えた場合、超えた分の金額を高額療養費として支給します。
＜負担割合が3割の方＞ 自己負担限度額(月額) （R7.4.1時点）
所得区分 | 1か月ごとの限度額 外来・入院(世帯単位) |
現役並み 所得Ⅲ | 252,600円+（医療費の総額-842,000円）×1％ （4回目以降は140,100円） |
現役並み 所得Ⅱ | 167,400円+（医療費の総額-558,000円）×1％ （4回目以降は93,000円） |
現役並み 所得Ⅰ | 80,100円+（医療費の総額-267,000円）×1％ （4回目以降は44,400円） |
＜負担割合が2割の方＞ 自己負担限度額(月額) （R7.4.1時点）
所得区分 | 1か月ごとの限度額 | |
外来(個人ごと) | 外来+入院(世帯単位) | |
一般 (一定以上の所得) | 18,000円 年間上限：144,000円 | 57,600円 4回目以降：44,400円 |
＜負担割合が1割の方＞ 自己負担限度額(月額) （R7.4.1時点）
所得区分 | 1か月ごとの限度額 | |
外来(個人ごと) | 外来+入院(世帯単位) | |
一般 | 18,000円 年間上限：144,000円 | 57,600円 4回目以降：44,400円 |
低所得Ⅱ | 8,000円 | 24,600円 |
低所得Ⅰ | 15,000円 | |
〇月の途中で75歳に到達した方の誕生月分の限度額は、2分の1の額(障がい認定で加入している方を除く)になります
〇医療費に食事代、差額ベット代等の保険適用外の費用は含みません。
〇4回目以降：過去12か月以内に自己負担限度額を超えた支給が3回あった場合の4回目以降の限度額です。
〇令和7年9月30日までは、1か月の外来医療費の窓口負担を1割負担+3,000円以内に抑える配慮措置が適用されます。
〇1か月ごとの限度額はR7.4.1時点のものであり、今後の法改正により変わる可能性があります。
＜手続きについて＞
・申請が必要な方には、広域連合から「高額療養費支給申請のお知らせ」が届きます。
・役場で一度申請を行い、振込口座を登録すると、2回目以降の申請は不要となります。ただし、口座変更を希望する場合は変更手続きが必要です。通常の場合、受診した月から4か月後に口座に振り込まれます。
②.高額療養費（外来年間合算）制度
8月1日から翌年7月31日(基準日)までに支払った医療費の自己負担額について、外来分を合算した金額が144,000円を超えた場合、申請により超えた金額を支給します。対象となるのは、基準日時点で負担割合が1割または2割の方です。
1か月の自己負担限度額 (R7.4.1時点)
負担割合 | 所得区分 | 外来(個人ごと) | 外来+入院(世帯単位) |
2割 | 一般 (一定以上所得) | 18,000円 年間上限：144,000円 | 57,600円 4回目以降：44,400円 |
1割 | 一般 | 18,000円 年間上限：144,000円 | 57,600円 4回目以降：44,400円 |
低所得Ⅱ | 8,000円 | 24,600円 | |
低所得Ⅰ | 15,000円 |
＜手続きについて＞
・支給対象の方で、すでに高額療養費の申請が済んでいる場合は手続き不要です。
・高額療養費(外来年間合算)の申請が必要な方には、広域連合から「高額療養費(外来年間合算)の支給申請のお知らせ」が届きます。
③.高額介護合算療養費制度
同一世帯に属する被保険者全員の8月1日から翌年7月31日までの医療費と介護サービス費の両方の自己負担額を合算して、下表の自己負担額を超える場合には、申請により自己負担額の一部を支給します。（ただし、自己負担額を超える額が500円以下の場合は、対象となりません。）
所得区分 | 1年ごとの限度額(高額介護合算療養費) 後期高齢者医療+介護保険 |
現役並み所得Ⅲ | 2,120,000円 |
現役並み所得Ⅱ | 1,410,000円 |
現役並み所得Ⅰ | 670,000円 |
一般(一定以上所得含む) | 560,000円 |
低所得Ⅱ | 310,000円 |
低所得Ⅰ | 190,000円 |
＜手続きについて＞
・申請が必要な方には、広域連合から「高額介護合算療養費の支給申請のお知らせ」が届きます。
・死亡、県外転出などのときは「お知らせ」が届かない場合がありますので、支給対象になると思われる場合は、役場 健康福祉課へご相談ください。
・申請は毎年度必要です。
接骨院、はり・きゅう、あんま・マッサージ
①.接骨院・整骨院にかかるとき
・柔道整復師による施術は医師の治療に当たるものですが、医師は「治療」、柔道整復師は、「施術」の呼び名に区別されています。
・柔道整復師による施術は、医療保険の対象となる場合と対象外の場合があります。同一の負傷について、同時期に医師の治療と柔道整復師の施術を重複して受けた場合、柔道整復師の施術は医療保険の対象外となります。また、単なる肉体疲労や肩こりなどの場合も対象外となり、全額自己負担路なります。
＜医療保険の対象となる場合＞
・打撲 ねんざ 挫傷(肉離れ等) 骨折 脱臼(緊急時以外は医師の同意が必要)
・必ず領収書を発行してもらいましょう
②.はり・きゅう、あんま・マッサージを受けるとき
・はり・きゅう、あんま・マッサージ等の施術を医療保険で受けるときは、医師の同意書が必要です。
＜医療保険の対象となる場合＞
・神経痛 リウマチ 腰痛症 五十肩 関節拘縮 筋麻痺 など
・必ず領収書を発行してもらいましょう
医療費の払い戻しが受けられるとき（療養費の支給）
次のような場合は、いったん医療費の全額を本人が支払いますが、あとから役場窓口に申請すると、自己負担割合を除いた金額が支給なる場合があります。
①.コルセット・関節用装具などの治療用装具を購入したとき
・医師が「治療上必要がある」と認め、診断に基づいて作った治療用装具が対象となります。ただし、日常生活や職業上の必要性によるもの、美容目的によるものは対象外です。
②.旅行中の急病などでやむを得ず資格確認書等を提示できずに診療を受けたとき
・やむを得ない事情があったと広域連合が認めた場合に支給なります。
③.海外で診療を受けたとき
・給付は、日本国内の保険診療の範囲内で広域連合が認めた場合に支給します。
葬祭費について
被保険者がお亡くなりになったとき、その葬祭を行った方(喪主)に、申請により5万円を葬祭費として支給なります。（葬祭を行った日の翌日から2年経過で時効となり、支給できなくなります。）
交通事故等にあったとき
交通事故などにより第三者(加害者)から傷害を受けた場合は、加害者が医療費を負担するのが原則ですが、届出をすることで資格確認書等を使用して医療機関を受診することができます。
ご注意ください
医療費(一部負担金を除いた保険給付分)は、広域連合が一旦負担し、後日加害者に請求することになります。このとき、加害者から治療費を受け示談を済ませてしまうと請求ができなくなってしまいます。示談の前には、必ず役場に連絡をお願いします。
医療制度についての詳しい内容について
・山形県後期高齢者広域連合ホームページをご覧ください。