様式第３号

第　　　　　　　　　号
令和　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　様

戸沢村長　　　　　印

戸沢村不妊治療補助金不承認通知書

　　　　令和　　年　　月　　日付けで申請のあった戸沢村不妊治療費補助金については、下記の理由のとおり不承認となりましたので通知します。

記

不承認とした理由