様式第１１号(第１５条関係)
　　　　　養育医療給付台帳	公費負担番号	2	3	0	6	3	6	7	7	
	受給者番号									

有効期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで
日間	継続	年　　月　　日から
年　　月　　日まで
日間	交付年月日	年　　月　　日	
				社会保険	記号番号		
医療機関名			種別		
受療者	氏名		男・女	年　　月　　日生	
申請者	住所		
	氏名		本人との続柄		
階層区分		自己負担額	円　	出生児の体重	g　	
請求金額	診療月	請求日数	総額(円)	社会保険負担分	請求額（県負担分）(円)	請求月	
	年　　月	医					
		食					
	年　　月						
							
	年　　月						
							
	年　　月						
							
	年　　月						
							
	年　　月						
							
費用徴収

(自己負担)	診療月	調定日数	調定(円)	収入(円)	
	年　　月分			　　年　　月　　日	
	年　　月分			　　年　　月　　日	
	年　　月分			　　年　　月　　日	
	年　　月分			　　年　　月　　日	
	年　　月分			　　年　　月　　日	
	年　　月分			　　年　　月　　日	
備考