様式第４号(第５条関係)

養育医療券　（病院・診療所用）　　　	
公費負担者番号	2	3	0	6	6	2	8	5	交付年月日	　　年　　月　　日	
受給者番号											
被保険者証等の種別		被保険者証等の記号及び番号		
受療者	氏名		
	生年月日	　　　年　　　　月　　　　日	男・女	
申請者	氏名		受療者との続柄		
	住所		
指定養育医療機関
(病院・診療所)	名称

所在地		
診療予定期間	　　年　　月　　日　　　から

　　年　　月　　日　　　まで	階層区分

　　　　階層	
この券の有効期間	　　年　　月　　日　　　から

　　年　　月　　日　　　まで	自己負担額
　1ヶ月入院した場合
　　　　　円	
　　上記のとおり決定する。
　　　　　　年　　　　月　　　　日

　　　　　　　　　　戸沢村長

　　（注）1.　上記自己負担額はあなたの世帯の収入により決定した自己負担額です。月の途中で養育医療を開始および終了した場合には日割り計算します。
　　　　　2.　自己負担金の支払については、別途後日に、納入通知書を送付しますので、最寄の金融機関に納入通知書を提出のうえ、お支払い下さい。
　　　　　3.　同一世帯から２人以上のお子さんが、同時に養育医療を受ける場合は２人目以降の児童は、１人目の１０分の１になります。