様式第１０号(第１２条関係)
養育医療移送費支給申請書
　　　年　　月　　日
戸沢村長　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　          　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　

養育医療移送費として下記のとおり支給申請します。

請求金額　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　
受療者氏名		受給者番号		
担当医師の証明	移送により支払うべき金額等	区間	距離	利用交通
機関	移送に要
した費用	社会保険
支給額	差引き
請求額	

						

						

						
	移送年月日	平成　　　年　　　月　　　日	

　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　指定養育医療機関の所在地及び名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　担当医師氏名　　　　　　　　　　　　　

振込先	金融機関名	　　　　　　　　　　　本・支店	預金種目	普通　・　当座	
	口座番号		（ふりがな）
口座名義人		

（注）１　次に掲げる書類を添付すること。
（１）移送に要した費用の請求書又は領収書（鉄道による移送の場合は、駅長の発行する乗車証明書）
（２）保険者等が発行した療養費の支給に関する証明書
２　申請者と口座名義人は同一とすること。