様式第９号(第１２条関係)
戸健福発第号
年　　月　　日

(申請者あて)　　　様

戸沢村長　　　　　　　　　　　　　

養育医療移送承認通知書

　　年　　月　　日付けで申請のあったこのことについて、下記のとおり承認し、当該費用を支給することにしましたので通知します。

記

受療者氏名		受給者番号		
移送区間		
移送方法		
移送年月日		
県負担額	健康保険法の例により算定した額から
医療保険給付額を控除した額