様式第８号(第１２条関係)

養育医療移送承認申請書	
受療者氏名		受給者番号		
担当医師の意見	移送	移送区間		
		移送方法		
		移送年月日		
	移送を必要と認める事由		
	費用見積額		

　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　指定養育医療機関の所在地及び名称
　　　　　　　　　　　　　　担当医師名　　　　　　　　　　　　㊞	
やむを得ない理由で
事後において申請す
るときはその理由		

上記のとおり申請します。
　　
　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　戸沢村長　　　　　　　殿