様式第５号(第５条・第１２条関係)
戸健福発第号
年　月　日
(申請者あて)　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　戸沢村長　　　　　　　　

養育医療給付（養育医療移送承認）申請却下決定通知書
　　
　　年　　月　　日付けで申請のあった母子保健法第２０条第１項の規定による養育医療の給付（養育医療に要する費用の支給）については、下記により却下することに決定したので通知します。

記
１　	本人氏名　　

２　	却下理由　　

なお、この処分について不服がある場合は、行政不服審査法（昭和３７年法律第１６０号）第６条の規定により、この処分のあったことを知った日の翌日から起算して６０日以内に戸沢村長に対して、異議申立てをすることができます。
　また、処分の取消しの訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、村を被告として提訴しなければなりません（なお、処分の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、処分の日の翌日から起算して１年を経過すると取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、処分の通知を受けた日の翌日から起算して６０日以内に異議申し立てをした場合には、処分の取消しの訴えは、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に提訴しなければならないこととされています。