様式第３号（第４条関係）
                                                世　    　　帯　    　　調　    　　書

申　請　者　氏　名		本　人　氏　名		

本
人
の
属
す
る
世
帯
構
成
	世帯構成員名	続　柄	性　別	生 年 月 日	個人番号	職　業(勤務先)	階層区分※	市町村民税※	備  考※	

										

										

										

世
帯
外
扶
養
義
務
者	氏　名	

		

	
		
	住　所	
									
	氏　名	

	

	

	
	住　所										
　注　※印欄は、記入しないこと。
記載要領　１「世帯構成員」とは、児童本人と生計を一にしている者をいいます。本人を含めて、全世帯構成員を記載してください。
  　　　　　２「扶養義務者」とは、父母、祖父母、兄弟、姉妹、その他家庭裁判所で扶養の義務が負わされた叔父、叔母等、民法第８７７条に定められて　　　　　　　いる者です。