様式第１号（第４条関係）
階層区分		
養 育 医 療 給 付 申 請 書（ 初回 ・ 継続 ・ 転院 ）	
本 人	ふりがな
氏　　名	
	男・女	 生年月日	  　　　年　　月　　日	
	居 住 地	〒
　	個人番号	
	
	現 在 地	〒
	
申請者	氏    名	 	本人との
続柄		
	生年月日	年      月　　　日	電話番号		
	住    所	　〒
	
個人番号

被保険者証等の種別
（該当するものを
○で囲むこと）	全国健康保険協会管掌健康保険　・　健康保険組合　・　船員保険
共済組合 ・ 国民健康保険 ・ 生活保護 ・ その他（　　　　　）	
被保険者証の
記号及び番号	記号	番号	保険者等の名称		
希望する指定養育
医療機関の名称
及び所在地		
備　考	

別紙関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します。
　
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（記名押印又は署名）
　　戸沢村長　　　　　　殿
	
受付年月日	　　年　　月　　日	決定年月日	　　年　　月　　日	
　添付書類　１　担当医師の養育医療意見書（別記様式第２号別紙１）
　　　　　　２　世帯調書（別記様式第２号別紙２）並びに所得税額及び市町村民税額を証する書類