様式第1号

児童手当に係る保育料及び学校給食費等支払申出書

年　　月　　日

戸沢村長　殿

受給者　　住　所		
(保護者)　　氏　名		

私は、児童手当法の規定に基づき、私に支給される児童手当から、以下の費用の支払いに充てることを申し出ます。

支払対象児童	氏　名		
	学校・保育所名		

支払対象費用	支払対象年月	支払に充てる額	
保育料	年　　月から	円	
放課後児童クラブ利用料	年　　月から	円	
学校給食費	年　　月から	円	
学校教育諸経費	年　　月から	円	
計	年　　月から	円