別記様式（第４条関係）
障害支援区分認定等に係る情報提供申請書	
年　　月　　日　　　
　戸沢村長　殿

障害支援区分の認定等に係る情報の提供を受けたいので、戸沢村障害支援区分認定等に係る情報の提供に関する要綱第４条第１項の規定により申請します。	
申請者	氏　　名　　（事業者名及び代表者名）		サービス利用者との関係	□	サービス実施事業者
□	相談支援専門員	
	住　　所
（所在地）		
提供を受けたい情報	サービス利用者	氏　　名		番　　号		
		生年月日		性　　別	男　・　女	
		住　　所		
	情報の種類	(　□　認定調査票（特記事項、概況調査、サービス利用状況票）
(　□　医師意見書	
サービス利用者同意欄	　私は、申請者が下記の者であることを証するとともに、戸沢村が保有する私の上記の情報について、申請者に提供することに同意します。
□ 私と契約を締結した指定特定相談支援事業者又は指定障害福祉サービス事業者
□ 私と契約を締結する予定の指定特定相談支援事業者又は指定障害福祉サービス事業者

署　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（代理人）　　　　　　　　　　　　　　　　
（サービス利用者との関係：　　　　　　　　）　	
（遵守事項）
１　提供を受けた情報は、サービス利用者のサービス等利用計画を作成する目的以外の目的に使用しないこと。
２　サービス利用者の情報は、サービス利用者の文書による同意を得ることなくサービス利用者以外の者に知らせ、若しくは提供し、又はサービス利用者の家族の情報を当該家族の文書による同意を得ることなく当該家族以外の者に知らせ、若しくは提供しないこと。
３　提供を受けた情報は、紛失、漏えい、破損等の事故がないように厳重に管理すること。
４　サービス利用者との障害福祉サービス等の提供に係る契約関係が終了した場合その他提供を受けた情報を所持する必要がなくなったときは、速やかに当該情報（複写し、又は複製したものを含む。）は責任を持って破棄すること。
５　本村から提供資料の提示又は提出若しくは返還を求められたときは、いつでもこれに応じること。

（遵守事項に違反した場合の措置）
遵守事項に違反したときは、提供した情報の返還を求めるとともに、以後の情報の提供を行わないことがあります。