様式第３号（第８条関係）

戸沢村子育て応援給付金支給申請書
　　　年　　月　　日
戸沢村長　　　　　　様

氏名　　　　　　　　　　　　　　　
現住所
　戸沢村大字　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　
お子さんの氏名　　　　　　　　　　　
お子さんの生年月日
　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　
出生日時点の住所地
（現住所と異なる場合のみ記載）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
子育て応援給付金の支給（対象児童１人につき５万円）を

□	他の自治体で、出産・子育て応援交付金による子育て応援給付金の支給を受けていません。
※	子育て応援給付金の支給状況などについて、他の自治体に確認することがあります。

□　希望します。

振込先	金融機関名	銀行　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　　　　　　支店
農協	
	預金種別	普通　・　当座	（フリガナ）
口座名義	（　　　　　　　　　　　　　）
	
	口　　座
(左詰記入)	店番号	口座番号	
												
※この申請書には次の書類を添付してください。
①母子健康手帳の写し　②振込先通帳の写し

□	希望しません。

妊娠期から子育て期にわたる切れ目のない支援に必要となる場合には、村、医療機関、相談支援関係機関等が把握した情報（妊娠状況や妊婦健康診査受診状況、伴走型相談支援等で活用するアンケート結果や子育てガイドの内容等）について、必要に応じて相互に確認・共有することに同意します。
署名　　　　　　　　　　　　　
署名日　　　年　　　月　　　日