様式第3号(第4条関係)

　　　　　　年度戸沢村義務教育学校遠距離通学児童・生徒の通学費助成金交付規程に基づき、当該助成金の申請、受領に係る一切の事項を戸沢村立戸沢学園校長に委任いたします。

年　　月　　日

住所　戸沢村大字　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

児童・生徒氏名　　　　　　(　　学年)

戸沢村長

戸沢村立戸沢学園校長