様式第2号(第4条関係)

通学届

(提出年月日　　年　　月　　日)
学校長	届出者	住所	戸沢村大字

学校処理欄	校長	確認	受付		保護者氏名	

印　	
	　	　	年　月　日		児童・生徒氏名	　	
					学年	学年　　　　	
　戸沢村義務教育学校遠距離通学児童・生徒の通学費助成金交付規程第4条の規定に基づき、通学の実情を届け出ます。	
順路	通学の方法	区間	距離	所要時間	乗車券等の種類	左の金額	確認印	
1	　	住居
　～
	km	　	時	分	　	円	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計　　住居→→学校	　	　	　	　	円	　	
(備考)