様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日

　　戸沢村長

(申請者)戸沢村大字　　　　　　　　　　
印

　	年度戸沢村義務教育学校遠距離通学児童・生徒の通学費助成金交付申請書	

　　戸沢村義務教育学校遠距離通学児童・生徒の通学費助成金交付規程により、　　　　　　年　　月分当該助成金　　　　　　　　円を交付されたく、通学届(写し)を添えて申請いたします。