様式第６号（第16条関係）
届出書

令和　　年　　月　　日

戸沢村長　　　　　　　　　様

譲受人　　　　　　　　　　　　㊞　　

連帯保証人　　　　　　　　　　　　㊞　　

連帯保証人　　　　　　　　　　　　㊞　　

次のとおり異動しましたのでお届けいたします。

異動年月日
とその理由	異動日		理由		
①　住所氏名の変更	区分	異動前	異動後	
	譲受人	住所			
		氏名			
	連帯保証人	住所			
		氏名			
②　災害その他で滅失き損等	災害の状況
その他の事情			
	滅失、き損した物件名及びその程度			
	譲受物件	譲渡価格	残存債務額	災害等による
減価額	参考事項	
	土地

平方メートル
建物

平方メートル	円	円	円		
※　戸籍抄本（住民登録抄本）その他立証し得る書類を添付すること。
※　災害の場合は、被害状況及び被害額のわかる書類を添付すること。