様式第４号（第7条関係）

分割賦金支払期限の期間延長申請書

令和　　年　　月　　日

　　戸沢村長　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　

住所　最上郡戸沢村大字　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　次のとおり特別の事情によって、先に譲り受けた戸沢村定住促進住宅の譲渡代金を所定の期日まで支払することが困難でありますので、支払期限の期間を延長していただきたく申請いたします。

譲渡人
住所・氏名		譲り受けた住宅	住宅
号	
所定の支払
期限及び金額	賦金額及び期限	
	金　　　　　　　　円也　　　令和　　年　　月　　日限	
延長申請の
支払期限	賦金額及び期限	
	金　　　　　　　　円也　　　令和　　年　　月　　日限	
延長を要する
特別の事情		
　※　災害その他特別な事情を証するに足りる市町村長その他証明を添付し、これを立証すること。
　※　参考となるべき事項は、理由欄に詳記し、又は別に詳述して添付すること。