様式第１号-２（第3条関係）

戸沢村定住促進住宅譲渡申請書

令和　　年　　月　　日

　戸沢村長　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所 　最上郡戸沢村大字　　　　　　　

氏名 　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　次のとおり、戸沢村定住促進住宅の譲渡申請をいたします。

　なお、ご承認の上は貴村の定められた諸規則を厳守し、決して違反しません。

①	物件	所在地：戸沢村大字名高　　　　　　　　　　　　　　　　　　　定住促進住宅【　　　　　　　　　　住宅及び敷地】	
譲渡物件
及び価額	価額	建物	㎡	円	合計	円	
		土地	㎡	円			
	譲り受ける場合の建物の価格は、公営住宅法施行令第12条による複成価格、土地については売買価格に同意いたします。	
②	月賦払	
譲渡代金
支払方法		
③	現住所		生年月日	年　　月　　日	
連帯保証人
予　定　者	氏名	㊞	電話番号		
	現住所		生年月日	年　　月　　日	
	氏名	㊞	電話番号		
※　連帯保証人の所得証明書を添付すること。