様式第22号(第17条関係)
村営住宅使用許可申請書
年　　月　日　
　戸沢村長　　　　

住所又は所在地　　　　　　　　　	
　	氏名又は名称及び代表者氏名	印　	

　下記により村営住宅を使用したいので、戸沢村村営住宅条例第45条の規定により申請します。

記	
住宅名及び番号	
第　　　　　　　号　　	
使用開始予定年月日	年　　　月　　　日	
使用目的	　	
世話人	氏名	住所	連絡先	
	　	　	　	
　　居住予定者の状況	氏名	生年月日(歳)	勤務先の名称、所在地及び電話番号