様式第18号(第14条関係)
村営住宅継続使用承認申請書
年　　月　　日　
　戸沢村長　　　　

申請者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　下記の村営住宅を継続して使用したいので申請します。

記	
住宅の所在地	　	
住宅名及び番号	　	
継続使用の事由	　	
入居者氏名	　	入居者と申請者との続柄	　	
同居者及び別居の扶養親族の状況	
氏名	申請者との続柄	生年月日(歳)	同居別居の別	勤務先、電話番号
(学校名、学年、自営業は職種)	所得金額	控除対象該当欄に〇印を付してください。	
						老人扶養親族	特定扶養親族	障害者	特別障害者	老年者	寡婦・寡夫	
　	本人	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
申請者がこの住宅に入居した年月日	　　　　　　年　　　月　　　日