様式第14号(第12条関係)
村営住宅修繕依頼書

年　　月　　日　

　戸沢村長　　　　

住宅の所在地　　　　　　　　　　
住宅名及び番号　　　　　　　　　　
入居者氏名　　　　　　　　印　

　下記の修繕を依頼します。

記	
修繕を要する所	修繕を要する規模及び程度	原因