様式第1号の2(第2条関係)

誓約書

　私は、村営住宅への入居を申し込むに当たり、次の事項について誓約します。

　1　私及び同居しようとする者は、暴力団員ではありません。
　2　私又は同居しようとする者が暴力団員であるときは、入居の決定がなされなくても異議はありません。
　3　入居後に私又は同居者が暴力団員であることが判明した場合には、入居許可を取り消され、明渡請求及び損害賠償金の請求をされても異議はありません。
　4　村が、私又は同居しようとする者の情報について、照会することに同意します。
　　※暴力団員とは、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員をいう。

　　　　　　年　　月　　日

　　　戸沢村長　　

入居申込者　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印