様式第７号（第12条関係）

戸沢村住宅リフォーム総合支援事業補助金交付請求書

                                               年　　月　　日

  戸沢村長　　　　　　　　

　　　　                       　補助対象者　住所　
                                      　　　 氏名　　　   　　　 ㊞

  　　　　年　　月　　日付け戸建水発第　　　号で額の確定のあった戸沢村住宅リフォーム総合支援事業補助金を、下記のとおり請求する。

請求金額　　金　　　　　　　　円

振込先

普通
当座

　　　　　農協　　　　　　本店
銀行　　　　　　支店
金庫　　　　　　支所　　　　　　　　　　

　　口座番号

　　口座名義（カナ）