様式第1号(第2条関係)
　　年　　月　　日
　　　戸沢村長　　　　

申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

村営土地改良事業採択申請書

　　今般わたくしたちが施行しようとしている下記土地改良事業について、村営事業として採択し施行くださるよう申請いたします。
　　なお、事業施行に当たり課せられた経費の納入については、いささかの迷惑をかけないことを誓います。

記
　　　　1　事業の目的について
　	
　	
　	
　	
　　　　2　事業計画について
地区名	事業名	数量	事業費	受益面積	受益戸数	
　	　	　	円	a	戸