様式第5号(第5条関係)
戸産振発第　　　　　号
年　　月　　日
　　　戸沢村長
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　	　　　　年度戸沢村新農村地域定住促進対策事業遂行状況調書の提出について	
　　戸沢村新農村地域定住促進対策事業費補助金交付第5条第3号の規定に基づき、補助事業の遂行について指示を受けたいので、下記のとおり補助事業遂行状況調書を提出します。

記
　1　予定の期間内に完了しない又は補助事業の遂行が困難となった理由
　2　遂行状況
事業種目	事業主体名	計画	遂行状況	差引残高	
		事業量	事業費	村補助金	事業量	事業費	村補助金	出来高	確認年月日	事業量	事業費	村補助金	年月日
完了予定	
　	　	　	円	円	　	円	円	　	　	　	円	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計