様式第2号(第6条関係)
年　　月　　日　

軽減金額支給申請書(償還払)

　戸沢村長

【接種者】氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生

【申請者】住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
(電話番号：　　　　―　　　　―　　　　　　)　

　　　　　年　　月　　日に支払ったインフルエンザワクチン接種の実費負担について、戸沢村高齢者インフルエンザ予防接種助成事業実施要綱に基づき、下記の金額の支給を申請します。

金額　　　　　　　　　　　　　　　

口座振替(送金)払い依頼	
振替先	フリガナ	　	フリガナ	　	
	金融機関名	　	本・支店名	本店・支店	
	金融機関コード	　	　	　	　	店番号	　	　	　	
	フリガナ	　	
	口座名義	　	
	口座種別	　	
	口座番号	　	

　※ワクチン接種の領収書の写しを添付してください。