様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　
予防接種委託業務完了報告書及び委託料請求書

　戸沢村長

住所　　　　　　　　　　　　
医療機関・施設名　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　印　
(電話番号：　　　　―　　　―　　　　)　
　　　　　年　　月分の委託業務が完了したので、高齢者インフルエンザ予防接種業務委託契約に基づき、　　年　　月分の委託料を請求します。

請求金額　　　　　　　　　　　　　　円

(内訳)
区分	単価	件数	金額	
一般	1,500円	　	円	
実費徴収を要しない者	円	　	円	

　	債権者番号	　	
口座振替(送金)払い依頼	
振替先	フリガナ	　	フリガナ	　	
	金融機関名	　	本・支店名	本店・支店	
	金融機関コード	　	　	　	　	店番号	　	　	　	
	フリガナ	　	
	口座名義	　	
	口座種別	普通・当座・その他(　　　　)	
	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(以下は村で記入)
　　戸沢村長
　　　　　上記のとおり完了したことを証明します。
　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　検収者所属、職氏名