様式第1号(第3条関係)
年　　月　　日

　　戸沢村長

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
利用者との続柄　　　　　

戸沢村福祉除雪サービス事業申請書

　　戸沢村福祉除雪サービス事業実施要綱第3条の規定により申請します。
利用者	住所	戸沢村大字	(電話)	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
世帯の状況	同居世帯員の氏名	続柄	年齢	職業	軽度生活援助事業費負担条例(負担基準区分)	
	(生計中心者)	　	　	　	※A・B・C・D・E・F・G	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
決定	決定年月日	摘要	
	　	　	
　※　この印の太枠部分は、健康福祉課で記入します。