様式第24号(第26条関係)(出納責任者の職務代行開始届出書)
出納責任者の職務代行開始届	
　	選挙名	　　　　年　　　　月　　　　日執行　○　○選挙	　	
	候補者	　		
	出納責任者	　		
	　	　		
	職務代行者	氏名	　		
		住所	(電話　　局　　番)　　		
		職業	　		
		生年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　		
	職務代行の理由	　		
	職務代行開始年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　		
　　上記のとおり出納責任者の職務代行を開始したから届け出ます。
　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　 　職務代行者
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名印　　
　　戸沢村選挙管理委員会委員長　氏名　	
　備考　推薦届出者が職務を代行する場合には、候補者の承諾を得たことを証明する書面を添付すること。この場合において、推薦届出者が数人あるときは、併せてその代行者であることを証明する書面を添付すること。