様式第19号(第20条関係)(個人演説会等施設の使用の費用額の承認)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　戸沢村選挙管理委員会委員長　　
(当該施設)管理者　氏名　印　
個人演説会等施設の使用の費用額の承認について
　公職選挙法施行令第121条の規定により下記のとおり承認されるよう申請します。

記	
　	施設の名称	会場の面積	候補者が納付すべき費用の額	その他	　	
			昼間	夜間	燃料費月日―　月日	拡声機の使用料		
			基本額
(平日)	土曜日又は日曜日若しくは休日	基本額	臨時に電球を取付した場合	配線を要した場合				
	何小学校屋内体操場	
平方メートル	　	　	　	　	　	　	　		
	同礼法室	　	　	　	　	　	　	　	　		
	何公民館何室