様式第18号(第20条関係)(個人演説会等施設の設備等の承諾)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　戸沢村選挙管理委員会委員長　　
(当該施設)管理者　氏名　印　
個人演説会等の施設の設備の程度等の承諾について
　公職選挙法施行令第119条第2項の規定により下記のとおり承諾を求めます。
記	
　	施設の名称	会場の面積	施設の程度	用務員	　	
			電灯設備の有無	電球の臨時取付又は臨時配線の必要の有無	演壇	聴衆席	収容制限人員	控室			
								電灯	その他			
	何小学校
屋内体操場	平方メートル	何ワット何個
何ワット何個	電球の臨時取付を要す	壇　何個
卓　何個
椅子何個	ゴザ何枚
灰皿何枚	人	何ワット
何　個	卓　何個
椅子何個	下足及び雑用何人		
	同礼法室	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	何公民館