様式第17号(第19条関係)(個人演説会等の施設の使用予定表)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　戸沢村選挙管理委員会委員長　　　　
(当該施設)管理者　氏名印　
個人演説会等の施設の使用予定表の提出について
　　　月　　日付け第　　号　　　　をもって依頼あったこの、　　　　　　のことについて、次のとおり提出します。	
　	施設名	　	所在地	　	　	
	使用し得る日時の予定表		
	月　日	午	前
後	時	分から	午	前
後	時	分まで	月　日	午	前
後	時	分から	午	前
後	時	分まで		
	月　日	午	前
後	時	分から	午	前
後	時	分まで	月　日	午	前
後	時	分から	午	前
後	時	分まで