様式第16号(第18条関係)(個人演説会等の開催の可否の通知)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　戸沢村選挙管理委員会委員長　
　当該候補者　氏名　
(当該施設)管理者　氏名印　
個人演説会等開催の可否について(通知)
　　　年　　月　　日執行の　　　　　選挙において、候補者〇〇〇〇(候補者届出政党、衆議院名簿届出政党等代表者〇〇〇〇)の申出に係る　　月　　日午前・午後　　時に開催予定の個人演説会(政党演説会、政党等演説会)の施設の使用について支障がない(又は下記の事由により支障がある)から、公職選挙法施行令第117条第1項の規定により通知します。
記

(事由)