様式第14号(第16条関係)(個人演説会等開催不能通知)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　候補者　氏名　
　候補者届出政党名(衆議院名簿届出政党等名)
　　代表者　　氏名
戸沢村選挙管理委員会委員長　氏名印　
個人演説会等開催不能について(通知)
　　　月　　日あなたの申出に係る個人演説会(政党演説会、政党等演説会)の開催は、下記の事由により　　月　　日　　時　　分まで使用できないから、公職選挙法施行令第114号第1項の規定により通知します。
記

1　施設の名称
2　事由