様式第12号(第14条関係)(新聞広告掲載証明書)
　第　　　　　号

新聞広告掲載証明書	
　	候補者	住所	　	　	
		所属党派名	　		
		氏名	　		
		立候補届出年月日	　		
　上記の者は　　年　　月　　日執行〇〇選挙の候補者であって、公職選挙法第149条第4項の規定による新聞広告を掲載することができるものであることを証明する。
　　　　　年　　月　　日

戸沢村選挙長　氏名印　	
　備考　候補者の氏名欄には、その者について選挙長の認定した通称があるときは、その名称を記載するものとする。