様式第10号の6(第12条の3関係)(証票廃棄届出書)

証票廃棄届出書

年　　月　　日　

　戸沢村選挙管理委員会委員長　氏名　

後援団体の名称　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　印　	
　	主たる事務所の所在地	　	
(TEL)　　　(　―　)　　　　　
　　　　年　　月　　日政治活動用事務所用証票の交付を受けましたが、下記のとおり廃棄しましたので届け出ます。
記	
　	廃棄した証票の枚数	　	　	
	上記証票の番号	　		
	廃棄の事由
(該当するいずれかの番号を○で囲むこと。)	1　団体を解散した(政治活動を行わないこととした。)。
2　政治活動用事務所の総数を減じた。
3　推薦し、又は支持する候補者等を変更した。
4　推薦し、又は支持する候補者等が、公職の候補者となろうとする選挙を変更する。
5　その他(　　　　　　　)		
	変更後の候補者等の氏名	　		
	変更後の選挙名	　		
備考　1　変更後の候補者等の氏名、変更後の選挙名については、廃棄の事由が3又は4に該当する場合に記載するものとし、変更がない欄には何も記載しないこと。
　　　2　この届出は、有効期限が切れる証票については、必要がないこと。