様式第10号の5(第12条の3関係)(証票廃棄届出書)

証票廃棄届出書

年　　月　　日　

　戸沢村選挙管理委員会委員長　氏名　

候補者等氏名　　　　　　　　印　
住所(TEL)　　(　―　)　　　　　 
職業　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日政治活動用事務所用証票の交付を受けましたが、下記のとおり廃棄しましたので届け出ます。

記	
　	廃棄した証票の枚数	　	　	
	上記証票の番号	　		
	廃棄の事由
(該当するいずれかの番号を○で囲むこと。)	1　政治活動用事務所の総数を減じた。
2　政治活動用事務所を全て廃止した。
3　公職の候補者となろうとする選挙を変更した。
4　その他(　　　　　　　)		
	変更後の選挙名	　		
備考　1　変更後の選挙名については、廃棄の事由が公職の候補者となろうとする選挙を変更した場合のみ記載すること。
　　　2　この届出は、有効期間が切れる証票については、必要がないこと。