様式第6号(第7条関係)(表示板の再交付申請)
表示板の再交付申請書
　　　年　　月　　日執行の○○選挙につき、貴委員会から交付を受けた選挙運動用自動車、船舶(拡声機)の表示板を、下記のとおり紛失(破損)しましたので再交付くださるよう申請します。
　　　年　　月　　日
候補者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　　戸沢村選挙管理委員会委員長　氏名　
記
1　紛失(破損)した年月日
2　紛失(破損)した場所
3　紛失(破損)した理由
4　紛失届出警察署名
5　紛失届出年月日