様式第4号(第4条関係)(選挙事務所の閉鎖命令書)
　第　　　　　号

選挙事務所閉鎖命令書
設置者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　下記に設置された○○選挙における選挙事務所は、公職選挙法第130条第1項(第131条第3項、第132条)の規定に違反したものと認め、同法第134条の規定により直ちに閉鎖するよう命じます。
　　　　　年　　月　　日　
戸沢村選挙管理委員会委員長　氏名印　
記
1　設置場所
2　違反と認める理由