様式第2号(第3条関係)(候補者の選挙事務所設置(異動)承諾書)
選挙事務所設置(異動)承諾書	
　	選挙名	　　　　年　　　　月　　　　日執行　　○○選挙	　	
	選挙事務所の所在地
(建物の名称)	戸沢村(大字)番地(何某方)		
	設置(異動)年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日		
　上記のとおり選挙事務所を設置(異動)することを承諾します。

　　　　　年　　月　　日

候補者　氏名印　

　推薦届出(代表)者　氏名