様式第1号(第3条関係)(選挙事務所設置(異動)届)
選挙事務所設置(異動)届	
　	1　選挙名	　　　　年　　月　　日執行　　　〇〇選挙	　	
	2　設置(異動)年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日		
	3　事務所の所在地	設置場所	戸沢村(大字)番地(何某方)電話		
		(異動場所)	戸沢村(大字)番地(何某方)電話		
	4　建物の名称	　		
	5　候補者の氏名	　		
　上記のとおり選挙事務所を設置(異動)したので公職選挙法第130条第2項の規定により届け出ます。
　　　　　年　　月　　日
候補者(推薦届出者)　氏名印　
候補者届出政党名　　　　　　　　　　　
代表者　　　氏名印　
　戸沢村選挙管理委員会委員長　氏名　
注意　「4　建物の名称」欄には〇〇ビル、〇〇会館、〇〇旅館等具体的に記載すること。