様式第4号(第12条関係)

身分証明書再交付申請書

年　　月　　日

戸沢村長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　(電話　　　　　　)　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　	

1　旧身分証明書番号

2　理由

3　その他必要な事項	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	

　備考　1　理由には、紛失、汚損、破損及び記載事項の異動等を記入する。
　　　　　2　紛失の場合は、紛失の日時、場所及び紛失の状況を追記する。
　　　　　3　記載事項の異動の場合は、旧記載事項を追記する。
　　　　　4　※印の欄は、記入しないこと。