(様式第2号)
生活改善センター使用許可書
1　使用の目的
2　使用の日時
3　使用者数
4　使用室名
5　使用責任者
　　上記のとおり生活改善センターの使用について許可いたします。
昭和　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　殿
戸沢村長　　　　　　　　印