(様式第1号)
生活改善センター使用願書

1　使用の目的
2　使用の日時
3　使用者の範囲及び人員
4　使用室名
5　使用責任者名
　　上記のとおり生活改善センターを使用したいので許可されるよう申請します。

昭和　　年　　月　　日　
使用者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　
　戸沢村長　　　　殿